大隐静脉曲张伴下肢大面积溃疡治疗体会

大隐静脉曲张是常见的周围血管疾病,一旦并发小腿溃疡,则病程反复迁延,即使有暂时的愈合也常很快复发,经久不愈。传统的治疗方法是待溃疡愈合后,行大隐静脉手术。但溃疡难愈,患者极难获得手术时机。自1995年~1996年我们在溃疡期间做血管手术的同时行溃疡面植皮术治疗浅静脉曲张伴发下肢大面积顽固溃疡7例8条肢体,疗效满意,现报告如下。1 临床资料1 1 一般资料 本组男6例,女1例。年龄40~68岁,平均53岁。大隐静脉曲张伴下肢溃疡发生在左侧肢体3例,右侧3例,双侧1例,即7例8条肢体。静脉曲张病程10~22年,平均15年;下肢溃疡均发生在内踝以上小腿前内侧,其病程5~17年,平均9年以上。1 2 手术方法 术前抬高患肢,用高渗盐水冲洗、湿敷溃疡伤面,去除脓性分泌物,使溃疡面清洁。术前2日肌肉注射青霉素80万单位加庆大霉素8万单位,1日2次。同时进行常规化验、肝肾功能及其他检查。手术操作:在持续硬膜外麻醉或脊椎麻醉下,施行大隐静脉高位结扎,包括5个分支,然后将其主干与曲张浅静脉剥脱直至膝下。经小腿溃疡后内侧作纵行切口,行筋膜下交通静脉结扎6例7条肢体,皮下结扎1条肢体。1 3 溃疡的处理 因患者溃疡巨大,最大的8×12(厘米),最小的也达5×8(厘米),平均6 63×10 88(厘米),首先清创溃疡周围疤痕与纤维病变组织,再于同侧大腿内侧取薄中厚皮片行溃疡面邮票式植皮术。术后患肢加压包扎。在常规应用抗生素的同时,静脉滴注低分子右旋糖酐500毫升,每日1次,共2次,口服乙酰水杨酸肠溶片0 3克,1日2次,共3天,以预防术后深静脉栓塞。1 4 治疗结果 浅静脉切口均一期愈合。溃疡面植皮全部存活,均在术后12~16天内溃疡愈合,消除创面。7例经8个月至5年随访(平均4年以上),下肢静脉曲张及溃疡均未复发。2 讨论近40多年来,由于国内外学者对静脉外科的重视,在诊断与治疗方面有了突破性进展。以往诊断为单纯性大隐静脉曲张的病例中,大多数同时伴有深静脉瓣膜关闭不全。即便如此,若能正确处理浅静脉曲张和阻断交通静脉的逆流,减少静脉腔内的压力,也可以取得溃疡愈合的良好效果〔1〕。大隐静脉曲张并发小腿溃疡顽固难愈,传统的治疗忌在溃疡活动期进行手术。近十多年来有报道用锌皮敷贴溃疡、用氦氖激光照射溃疡,也有报道大隐静脉高低位分段结扎剥脱后,再在小腿上段作环形切口,以阻断浅静脉和皮神经,治疗溃疡效果甚佳〔2〕。本组经行大隐静脉高位结扎抽剥、曲张浅静脉剥脱、交通静脉结扎,减轻了静脉郁滞,治疗溃疡的近期及远期疗效均极理想。手术时应强调两点:一是,小腿上段大隐静脉在膝下方常接受后弓静脉,此支有多处与深静脉系统交通,而此分支及其交通支瓣膜常有功能不全,术中必须结扎切断。二是,大多穿通支从大隐静脉直接与股浅静脉相通,我们采用经溃疡后内侧切口,一般都在交通静脉的解剖位置找到粗大而功能不全的交通支,予以结扎切断。切口不经溃疡面,以免引起感染与坏死,也不宜作小腿内侧或后正中线全长纵切口来显露交通静脉。对溃疡要分别情况恰当处理。对于大面积溃疡,既不能清创缝合,血管手术后也很难自愈的宜行植皮术〔3〕。当溃疡面新鲜、无脓性分泌物、无出血、肉芽无苍白水肿时,做血管手术的同时植皮是理想时机。我们采用薄中厚皮片邮票式植皮,具有供皮量少、取皮创面及溃疡损伤轻微、操作简单方便、技术要求不高、易存活等优点。本组溃疡均在20天内痊愈,大大地缩短了病程。由于大隐静脉术后解决了静脉瘀血以及附近交通静脉的逆流问题,静脉返流减少,从而使小腿瘀血水肿得以减轻,局部组织营养得到改善,创面植皮存活,不留疤痕或少结疤,使愈合的溃疡外观和生理功能恢复正常。
 
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