股静脉或/和股动脉损伤的诊断与治

目的:探索股动、静脉损伤的早期诊断方法。
方法:采用显微外科技术,直接吻合或利用大隐静脉及人造血管桥接修复损伤的血管。
结果:手术治疗股血管损伤22例。其中股动静脉同时损伤14例,单一股静脉损伤5例,成功20例,截肢1例,死亡1例,其中合并足下垂、部分肌肉坏死等并发症4例;
结论:单纯的股静脉损伤较股动脉损伤难以判断,一旦误诊,后果严重。早期诊断、及时修建是治疗股血管损伤的关键。
关键词 血管损伤 股动脉 股静脉 血管移植
四肢血管损伤以股动脉或股动静脉损伤多见,而单一股静脉伤少见报道。从1998年至今,利用显微外科技术,治疗股血管损伤22例,其中单一股静脉损伤5例。提高对股血管损伤,特别是单一股静脉损伤的早期诊疗尤其重要。1 临床资料本组共22例,男20例,女2例。年龄18~45岁。致伤原因:火器伤2例,压轧伤4例,刀剌伤7例。车祸致伤9例。开放性损伤15例,闭合性损伤7例。其中合并有失血性休克19例,股骨骨折14例,腹腔脏器损伤1例,多发性骨折6例。股动静脉同时损伤14例,单一股动脉损伤3例,单一静脉损伤5例,血管缺损3~15cm,直接吻合或修补15例,利用硅胶管修复1例2根,2月后再次用美国进口人造血管替换硅胶管。大隐静脉桥接6例7根。结果:平均随访4年(1~9年)。根据周立得标准将功能评定分级[1]:优13/22,可7/22,截肢1例,死亡1例,留下足下垂、部分肌坏死等并发症4例。2 讨论2.1 股静脉或/和股动脉损伤早期诊断依据四肢血管损伤的5P征(Pain,Pallar,Paresthesia,Paralysis,Pulselessness)[2],或比企、苏庚洵等提出的六项缺血指标[3]:(1)脉搏消失;(2)肢端苍白;(3)疼痛;(4)麻痹;(5)感觉障碍、循环障碍。对于开放性股血管损伤的早期诊断多无困难。因其特征在于伤后肢体远端立即发生缺血表现,症状和体征与受伤同步发生。闭合性损伤的性质和程度不同,或并其它损伤,给股血管损伤的早期诊断带来一定困难,若为单一股静脉损伤,就更加不易诊断。因其特征在于肢体远端缺血的表现与受伤不同步发生,而是缓慢出现。因此,以下几点有助于提高对股血管损伤的早期诊断:(1)致伤原因与机制:如刀捅伤、火器伤、碾轧伤应想到血管损伤的可能性。(2)伤口部位、范围及深度是否与血管的解剖行径一致。(3)出血情况:如出血的颜色与速度,搏动性出血抑或大量涌血。(4)全身情况:尤其是闭合性血管损伤和合并有多发性损伤,在有效处理后,休克仍难以纠正者更应警惕。(5)局部情况:无论术前术后,若损伤的局部及患肢远端出现了与损伤程度不一致的肿胀、青紫,或毛细血管搏动征加快,都应高度怀疑股血管损伤。积仍仔细动态观察肢体供血情况,有条件辅以彩色多普勒超声控查,或行股血造影术,明确血管损伤情况,及时手术探查修复。2.2 股静脉损伤漏诊及误诊的原因分析①股静脉较股动脉壁薄,韧性及弹性差,在受同等外力作用下,更易损伤,本组5/22>3/22,②股静脉损伤后出血较股动脉伤出血缓慢,浅静脉代偿后部分回流,因而具有隐蔽性。若合并多发性损伤出血的症状体征与损伤不同步发生。只有仔细动态观察,辅以彩超或血管造影术,增旨对股静脉损伤诊治的重要性认识,避免漏诊和呈诊。2.3 血循重建应遵循的原则①股血管损伤多为开放性损伤(15/22)或合并有骨折(14/22),彻底清创,简单、牢固、可靠的内固定是修复血管,拯救肢体的必备条件。②探查血管应从股动脉损伤部位的近心端正搏动处向远端小心探查,若为股静脉损伤则从受伤部位的远心端开始探查。③根据血管缺损的长度来选用自体静脉移植或人造血管修复。④利用显微外科技术修复损伤的股血管是手术成功的关键。⑤污染重,损伤广泛或感染的创面,修复血管原则上来用血管旁路移植术,使移植的血管在正常组织床内。⑥火器伤因具有冲击力及高速运动产生的热力,使血管损伤呈多阶段性,广泛切除病变的血管,不易行修补直接吻合,需自体静脉或人造血管桥接。2.4 小腿骨筋膜室切开减压的必要性一旦股血管损伤,损伤平面以远的肢体即刻或延迟发生缺血,终致缺血性肌萎缩。在Mi11er[4]的肢体缺血动物实验中,缺血1~6h90%肢体成活,缺血12~18h50%成活,缺血24h后仅有20%成活,通常认为4~6h为缺血安全期。由于血管损伤后到入院时间可因各种原因而被延误,再加上修复血需要一定时间,循环建立必会出现缺血再灌注损害,受伤肢体处于的环境温度,小腿软组织损伤的性质及程度等因素的影响,常导致小腿骨筋膜室综合症。因此,小腿骨筋膜室,及时、彻底地减压是防止小腿缺血性肌挛缩或肢坏死的关键。本组一例火器伤致股血管缺损15cm,因无人造血管,临时用硅胶管搭桥,使远侧肢体获得暂时性血供,就是缩短缺血时间的例证,小腿骨筋膜室切开减压,两月后用进口人造血管替换硅胶管,随访一年,预后良好。  
 
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