| 医学动态 |
| 血管疾病的外科治疗原则 |
| 时间：2004-5-6 15:44:58 点击： 次 |
在世界医学发展史上,血管外科是一门较年轻的学科。它不仅为血管疾病的诊治奠定了基础,而且在推动整个外科学的发展上也起着重要的作用。一名血管外科医师,掌握血管外科的基本技能,遵循血管外科治疗原则实属必要。因此作者将在血管外科临床工作中是如何遵循血管外科诊治原则作一论述。对血管外科医师或经常涉足血管外科相关学科医师,起到一点帮助和启迪。
血管外科的基本技能包括显露、游离、缝合、吻合、血管重建,并涉及到缝线和移植材料的选择、肝素的使用、栓塞和介入方法以及放大眼镜、手术显微镜的应用等。须学以致用,直至技术娴熟,达到运用自如的程度。始于动物试验的方法尤其可取。以下初步介绍血管外科疾病诊治过程中一些注意事项。
血管疾病的诊断症状和体征是诊断各种疾病最基本的依据,对血管病来说尤其如此。涉及周围血管的疾病一般都有比较明显的临床表现,又以各自的特点互相区别,经过综合分析,不需进行特殊检查就能作出初步诊断。即使当前各种检查手段先进齐全,也不应依赖于各种检查(如核磁共振成像、CT、血管造影)齐全之后才加以诊断。例如急性动脉栓塞的诊断,不能等待各种检查的结果,更不能等待5“P”征[无痛(painless)、苍白(pallor)、无脉(pulselessness)、感觉异常(paresthesia)、肌瘫痪(paralysis)]的完全出现才加以诊断,前三者的出现已足以诊断。等待后两者出现时才予以确诊和手术治疗已为时过晚。肢体缺血性现象是多种动脉疾病的集中表现,如常见的老年性动脉硬化性闭塞、急性动脉栓塞、糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎等,都可能表现肢体凉、麻木、疼痛、动脉搏动减弱或消失。这就需要我们医生根据病史、体征、年龄等综合分析,有时需作特殊检查方能作出正确诊断,进一步作出正确治疗方案。作者在门诊经常遇到一些患者,在某些医疗单位只要下肢有缺血表现,一律诊断“脉管炎”,收住院做股动脉封闭治疗,结果造成一些患者失去手术时机,以截肢而告终。动脉造影最能客观地反映动脉阻塞的部位、侧支循环建立多少及流出道的好坏。如当动脉造影显示股浅动脉近端阻塞时,不能说明远端已阻塞,必须观察延期至16～20s的造影片或重做造影。在无糖尿病和非脉管炎动脉硬化性肢体缺血病例,可能其中多数能行动脉—动脉重建术,从而达到最大疗效。其次是估价疾病是否具有明确的手术指征。手术的可行性,则取决于机体的全身条件,尤其是当心、肺、肝、肾功能处于临界状态时,注意是否伴有影响病人寿命的病情,如转移性肿瘤。再者是病人的经济承受能力和家属的态度,在某些情况下是不以医生的意志为转移的。在施行大型血管手术时必须明确是否存在高凝状态和纤溶亢进状态及血友病等出凝血性疾病。凡有异常者术前务必做好各种应对准备,最后必须向家属明确交代有关手术,尤其预后,包括术后复发、并发症等情况。
血管疾病的治疗首先要考虑到拟行手术治疗后对病人的利弊,即疗效和风险。对手术而言,以高风险手术救治危急重症的胸腹主动脉瘤破裂是值得的,而手术方法治疗直径4cm以下的腹主动脉瘤或主动脉扩张是不可取的。医生为了想做某个手术而一意孤行地动员病人行此手术是不可取的。吻合口破裂是血管外科术后最严重的并发症。因而缝合材料和移植物的选择甚为重要。故在大动脉和大静脉的吻合当中,必须采用非吸收性缝合线。关于动脉的代用品,应以自身的大隐静脉为主,千篇一律地采用聚四氟乙烯(PTFE)人工血管是不可取的。普通人工血管以自家血预凝,既简便易行,又价廉。PTFE人工血管尽管不必预凝,由于针眼出血的特点,不宜用于膈上主动脉病变的置换。肢体动脉当无大隐静脉可取时,则首选PTFE人工血管,唯过膝关节处须有外支持环加强。关于深静脉倒流病,需做深静脉瓣膜修复或包瓣术,应掌握其适应证。返流至膝关节以上 度者一般不须做手术。对于深静脉瓣膜已破坏或先天性无瓣膜者,包瓣和修复术均不可行,必要时可施带瓣膜血管移植术。此外对包瓣术应尽量不致矫枉过正,否则会使病人雪上加霜。急性动脉取栓术最佳手术时机应在6～8h以内,但许多患者因种种原因不能在此时间内来就诊。少数病人在发病1个月后来院时仅在肢端有坏死,取栓术后仍可获得救肢疗效(主要取决于病人的侧支代偿情况)。即使肢端已坏死的病例,取栓术的成功也有助于降低截肢平面。对腹主动脉骑跨栓病例,尽管取栓术常达到恢复肢体循环疗效,但大量毒素、代谢产物及大范围的再灌注损伤可致病人心跳骤停或急性肾功能衰竭,后者称为肌肾代谢综合征,必要时需施行下肢筋膜切开减压术。导管取栓引起血管内膜损伤易导致再次血栓形成和内膜增生,因而在取栓过程中,要动作轻柔,要求在一手调节球囊压力的情况下,由另一手轻轻地牵引取栓导管,缓缓将血栓栓子取出。在整个取栓过程中要全身肝素化,剂量为1mg/kg,与心脏外科因转体外循环机所用的3mg/kg显然不同。动脉吻合后的口径必须保持在原动脉口径90%以上,如上肢动脉口径较细,可采用横切横缝原则。确实需要时可采用就近静脉施补片移植术。血管重建或搭桥术的开展是血管外科的重大进展,无论是施原位或解剖外径的动脉转流术均涉及到供血血管和流出道。前者必须有几乎正常的压力,后者以膝以下为例,在胫前、胫后和腓动脉中至少要有1条血管通畅。流出道越正常远期通畅率越高。纤溶疗法对急性静脉血栓形成疗效显著,但对慢性病例,血栓本身已被纤维化,溶栓疗法也不可能将纤维素溶解。因而所谓每年巩固治疗1次的说法是不可取的。腔内疗法近年来得到迅速发展,应当注意的是,在操作过程中已意识到可能会发生并发症时要及时改变方案。如对布—加综合征病例,当下腔静脉呈节段而非膜性阻塞时,不能强行穿破,不少医院都发生过心包填塞和胸腔出血等并发症。我院亦曾发生过1例心包急性填塞,因及时发现,及时开胸缝合破口止血,患者幸免一难。对于腹主动脉瘤施腔内隔绝术,下腔静脉放置滤网费用很昂贵,因而一定要慎重选择病例。国外也有放置下腔静脉滤网穿破十二指肠引起腹痛,而做开腹手术探查的报道。对于能耐受常规手术的年轻人,尤其是肾动脉平面以下的腹主动脉瘤,仍应考虑采用经数十年实践证明远期疗效可靠的经典手术。遵循血管外科治疗原则,符合近日出台的《医疗事故处理条例》及医疗纠纷时的举证倒置规定,既对病人负责,也体现了医生在行医过程中的道德准则。总之,作为一名血管外科医生除了要勤奋苦练基本功外,还要从病人的利益和病情出发,反复推敲,采取简便和安全有效的疗法,在血管疾病的诊治中要时刻遵循血管外科的治疗原则。
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